Kôra nadobličiek produkuje životne dôležité hormóny; v najpovrchnejšej časti - zona glomerulosa mineralokortikoid aldosterón a v strednej - zona fasciculata a vnútornej zona reticularis glukokortikoidy a androgény.
Nadprodukcia hormónov kôry nadobličiek (spontánny Cushingov syndróm - CS) je bezpochyby jedným z najčastejších hormonálnych ochorení psov.
Centrálny Cushingov syndróm (PDH - pituitary-dependent hyperadrenokorticismus), teda nádor hypofýzy produkujúci ACTH sa vyskytuje u 85 - 90 % všetkých psov so spontánnym CS.
Procentuálne menej častý je periférny (primárny) CS, teda nádor niektorej z nadobličiek (zriedkavejšie oboch nadobličiek).
Nedostatočná funkcia nadobličiek (primárna Addisonova choroba) je naproti tomu menej časté hormonálne ochorenie.
Medzi možné príčiny patrí infekcia, vaskulárne ochorenie, traumy alebo nádorové ochorenia nadobličiek, ale väčšinou nie je etiológia jasná (idiopatická).
Sekundárna nedostatočnosť nadobličiek je ochorenie spôsobené redukciou sekrécie ACTH hypofýzou a je následkom deštrukčných ochorení hypotalamu alebo hypofýzy, najmä nádorovými ochoreniami v tejto anatomickej lokalite.
V praxi sa nezriedka stretávame aj s iatrogénnym CS, spôsobeným podávaním vyšších než fyziologických dávok glukokortikoidov.
Takáto medikácia vedie k atrofii z. fasciculata a z. reticularis, teda k utlmeniu produkcie vlastných glukokortikoidov.
Pri náhlom ukončení terapie kortikoidmi nie sú schopné nadobličky zareagovať na stimul ACTH, čo môže viesť k príznakom iatrogénneho hypoadrenokorticizmu.
Pôvodné využitie (a doteraz nenahraditeľné) tohto testu je pri diagnostike primárneho aj sekundárneho hypoadrenokorticizmu.
Používaný je ACTH stimulačný test tiež v diagnostike CS.
Nenahraditeľný je v testovaní rezervnej kapacity nadobličiek pri medikamentóznej terapii spontánneho CS a tiež pri odlišovaní iatrogénneho od spontánneho hyperadrenokorticizmu.
V dermatológii možno ACTH stimulačným testom diagnostikovať tzv.
Princíp a priebeh ACTH stimulačného testu
U psov s minimálnou 12 hodinovou hladovkou je odobraný prvý vzorka na stanovenie bazálneho kortizolu a je aplikovaný prírodný alebo syntetický ACTH vo forme injekcie intravenózne alebo intramuskulárne.
Obecne používaná dávka je 0,25 mg.
Stimulačný test s nízkou dávkou ACTH (5 μg/kg) je podľa štúdie na Purdue univerzite rovnako spoľahlivý v diagnostike Addisonovej choroby.
Druhý odber krvi sa vykonáva po 60 alebo 120 minútach.
Krv by mala byť po odbere centrifugovaná.
Význam a spoľahlivosť testu
Špecificita ACTH stimulačného testu pre diagnostiku Cushingovho syndrómu sa v publikovaných štúdiách pohybuje medzi 82 a 91 % a senzitivita medzi 80 - 95 %.
Vypočítaná pozitívna prediktívna hodnota - PPV (teda pravdepodobnosť, že pozitívne testovaný jedinec skutočne trpí ochorením) zo zistenej špecifity a senzitivity týchto štúdií je 87 %, za predpokladu odhadovanej incidencie CS 50 % v nami testovanej skupine psov (teda odhadujeme, že asi polovica psov testovaných - klinicky vykazujúcich príznaky hyperadrenokorticizmu - trpí skutočne CS).
Pre porovnanie: podľa dostupných štúdií je vypočítaná PPV dexametazón-supresného testu s nízkou dávkou dexametazónu (LDDS testu) pri predpokladanej rovnakej incidencii 73 % a PPV pomeru kortizol/kreatinín v moči (UCCR) 69 %.
Pre rozlíšenie centrálneho verzus periférneho CS je nutné vykonať supresný test s vysokou dávkou dexametazónu (HDDS test) a/alebo vizualizáciu nadobličiek pomocou ultrazvuku.
Za diagnostickú je považovaná prehnaná odpoveď na stimuláciu ACTH, dôjde teda k excesívnemu vyplaveniu kortizolu.
Referenčné rozmedzie hladiny kortizolu ACTH stimulačného testu zdravého psa sa môže u rôznych metodík a laboratórií líšiť, je preto dôležité si stanoviť vlastné normy.
V nami používanej laboratóriu považujeme za diagnostickú pre CS hladinu kortizolu > 700 nmol/l po stimulácii.
Vyšetrenie bazálneho kortizolu nie je dostačujúce pre stanovenie definitívnej diagnózy, preto aj v prípadoch nízkej hladiny bazálneho kortizolu je nutné vždy vykonať ACTH stimulačný test, ktorým testujeme schopnosť kôry nadobličiek odpovedať na silný stimul k produkcii kortizolu.
Prípadová štúdia 1: Yorkshire teriér s hypoglykémiou
V júni 2008 bol na naše pracovisko referovaný 2-ročný Yorkshire teriér, kastrovaná fenka, vážiaca 2,1 kg, z dôvodu troch epileptických záchvatov v posledných štyroch mesiacoch.
Počas záchvatov v trvaní takmer 15 min. majitelia pozorovali úplnú stratu vedomia a generalizované tonicko-klonické kŕče.
Pacient mal dobrý apetít a dlhodobo majiteľ pozoroval síce formovanú, ale tmavo hnedú až čiernu stolicu.
Ošetrujúcim veterinárom bola opakovane zistená hypoglykémia (2,0 - 2,8 mmol/l) a mierne zvýšená hladina močoviny.
Pacient bol medikovaný symptomaticky: infúzia, ranitidín, po záchvate diazepamom a kortikoidmi a potom dlhodobo glukózovými bonbónmi, po ktorých už majitelia nepozorovali generalizované záchvaty, ale len občasné fokálne zášklby, spojené so slabosťou panvových končatín.
Počas posledných štyroch mesiacov fenka schudla o 0,1 kg.
Klinické vyšetrenie
Fena bola veľmi aktívna so záujmom o okolie.
Výživný stav horší (výrazne vykasané brucho).
Nameraná rektálna teplota bola 38,6 °C; pulzová frekvencia 108/minútu, pulz pravidelný a silný; CRT (čas znovunaplnenia kapilár) 1,5 sekundy.
Sliznice dutiny ústnej ružové, vlhké, bez eflorescencií, zubný kameň stredného stupňa.
Auskultácia srdca a pľúc neodhalila žiadnu abnormalitu.
Palpácia brucha bola pre fenku nebolestivá a ani nebola nahmataná žiadna patologická rezistencia.
Pri vyšetrení sa ozývalo z brucha výrazné škruntanie.
Laboratórne nálezy
RTG brucha ukázalo len miernu difúmnu plynatosť tenkých aj hrubých čriev.
Na základe sonografického vyšetrenia brucha bolo vyjadrené subjektívne podozrenie na zosilnenie steny žalúdka, inak boli všetky orgány dutiny brušnej zistené normálne.
Vyšetrením krvi bola zistená hypoglykémia (za súčasne zníženej hladiny inzulínu), mierne zvýšená močovina, mierne zvýšené AST a mierna hypoalbuminémia.
Ďalej bola zistená mierna normocytárna, normochrómna anémia, lymfocytóza a eozinofília.
Diagnostika a liečba
Na základe anamnézy, klinického vyšetrenia a laboratórnych nálezov bolo vyslovené podozrenie na začervenanie s následkom malnutrície.
Ako prvý diagnosticko-terapeutický krok bolo vykonané odčervenie fenbendazolom (Panacur®, Intervet) po dobu piatich dní v dávke 50 mg/kg 1x denne.
Pri kontrole za deväť dní po ukončení terapie majitelia informovali o vymiznutí melény a zvýšení hmotnosti o 0,1 kg.
Po tento dobu nepozorovali žiadne záchvaty.
Klinické vyšetrenie neodhalilo žiadne abnormality.
Hladiny glykémie sa normalizovali, rovnako ako počet eozinofilov v krvi.
Naproti tomu mierna anémia a lymfocytóza pretrvávali.
Majiteľovi bolo doporučené zníženie dávky glukózy (glukózové bonbóny).
Pri ďalších kontrolách bolo pozorované zlepšovanie celkového stavu, stolica bola formovaná, hnedej farby, majitelia nepozorovali žiadne záchvaty ani fokálne zášklby.
Glykémia bola opakovane v norme, preto bola ukončená dotácia glukózou a ani potom sa nevrátila hypoglykémia ani klinické príznaky.
Dňa 30. 9. 2008 bolo u pacienta vykonané odstránenie zubného kameňa v celkovej anestézii.
Zákrok prebehol bez komplikácií.
Druhý deň ráno bola fenka silne apatická, neschopná vstať a majitelia pozorovali celotelové zášklby.
Pri vyšetrení bola fenka v laterálnej polohe stuporózna, neresponzívna a počas vyšetrenia sa vyskytol generalizovaný záchvat.
Vyšetrením krvi bola zistená veľmi výrazná hypoglykémia - 0,9 mmol/l.
Ihned bol podaný bolus 200 miligramov glukózy i.v. a potom kontinuálna infúzia s glukózou.
Po aplikácii glukózy pacientka začala reagovať, vedomie sa vrátilo do normálu a bola schopná vstať a chodiť, opakovaným stanovovaním hladiny glukózy bola zistená normoglykémia.
Od 2. 10. 2008 je pacientka medikovaná prednisonom v dávke 0,8 mg/kg/deň.
Pri kontrolách majitelia uvádzajú, že je fenka veľmi aktívna až divoká.
Nikdy už nepozorovali žiadne záchvaty, slabosť alebo zášklby.
Markantná je podľa majiteľov aj zmena správania fenky - stala sa sebavedomou a vyrovnanou.
Hmotnosť pri poslednej kontrole bola 3 kg.
Pri kontrolných vyšetreniach je fenka bez klinických ťažkostí, vyšetrením krvi bolo zistené zvýšenie hladiny cholesterolu a albumínu.
V krvnom obraze došlo k výraznému zníženiu počtu lymfocytov a zvýšeniu počtu neutrofilov.
Prípadová štúdia 2: Jazvečík s alopéciou a cystitídou
Osemročný hrubosrstý jazvečík, nekastrovaný pes, bol privedený na vyšetrenie z dôvodu občasného pomočovania, miernej apatie a rednutia srsti.
Príjem tekutín a krmiva bol podľa majiteľov v norme.
Klinické vyšetrenie
Pacient je nespolupracujúci až agresívny.
Výživný stav bol dobrý, badateľná bola mierna čiastočná alopécia na bruchu a kaudálnej ploche stehien.
Ľavé semenník atrofovaný, pravé semenník väčší o zhruba 50 % než ľavé.
Laboratórne nálezy
Biochemickým vyšetrením krvi bol zistený mierne zvýšený cholesterol - 9,7 mmol/l (norma do 9 mmol/l), ostatné parametre boli v referenčnom rozmedzí.
Hladina celkovej T4 bola 29,2 nmol/l.
Vyšetrením moču bolo zistené pH 8, proteíny +++, krv +++; špecifická hmotnosť bola 1,023 a v sedimente sa nachádzali masívne degenerované neutrofily, hojne dlaždicové a prechodové epitelie a hojne spermie.
Diagnostika a liečba
Uvedenými vyšetreniami bola stanovená diagnóza bakteriálna cystitída s podozrením na možné hormonálne ochorenie v pozadí.
Pacientovi bol podávaný enrofloxacín (Enroxil 150®, Krka) 10 mg/kg/deň.
Pri kontrole za 14 dní majitelia udávali zmiernenie domáceho pomočovania a celkovo bol výrazne aktívnejší.
Ničmenej alopécie pretrvávali.
Kontrolné vyšetrenie moču: pH 6-7, proteíny ++, krv +; špecifická hmotnosť 1,017 a v sedimente sa nachádzali ojedinelé degenerované neutrofily, miestami dlaždicové a prechodové epitelie a ojedinelé spermie.
Vzhľadom na pretrvávajúci nález v moči bola antibiotická terapia predĺžená o dva týdne.
Kontrola za ďalšie dva týdne: pokračovalo zhoršovanie alopécie, inak bol pes aktívnejší, nepomočoval sa.
Moč: pH 6 - 7, proteíny ++, krv +; špecifická hmotnosť 1,015 sedimentu sa nachádzali ojedinelé dlaždicové a prechodové epitelie a ojedinelé spermie.
Antibiotická terapia bola ukončená a po dohode s majiteľom bol vykonaný ACTH stimulačný test a plánovaná prípadná kastrácia.
ACTH stimulačný test preukázal prehnanú reakciu na stimul.
Pri HDD supresnom teste došlo po 8 hodinách k supresii o viac ako 50 % z bazálnej hladiny kortizolu.
Bola započatá medikamentózna terapia trilostanom (Vetoryl 30 mg ®, Janssen) 1 kapsula 1x denne.
Kontroly boli vykonané 9. a 30. deň po začatí terapie Vetorylom.
Majitelia popisujú pri prvej kontrole dramatické zlepšenie aktivity psa, redukciu príjmu tekutín, ktorý však pred začatím terapie nepovažovali za zvýšený.
Pri mesačnej kontrole majitelia pozorovali zväčšenie svalovej hmoty a zmenšenie brucha.
Diagnostika hypoadrenokorticizmu
Diagnostika hypoadrenokorticizmu je založená na podozrení podľa anamnézy a klinických príznakov, ktoré sú ale veľmi nešpecifické.
ACTH stimulačný test je zlatým štandardom v intravitálnej diagnostike hypoadrenokorticizmu, a mal by byť vykonaný u všetkých pacientov s anamnestickými údajmi a klinickými a laboratórnymi príznakmi ukazujúcimi na možný hypoadrenokorticizmus.
Navyše všetci psi s príznakmi chradnutia, slabosti, straty hmotnosti, depresie, s gastrointestinálnymi príznakmi (zvracanie, regurgitácia, hnačka, nechutenstvo, meléna, hemateméza a hematochezia), kde nebola diagnostikovaná príčina, môžu potenciálne trpieť Addisonovou chorobou.
Ďalej odporúčam vykonanie ACTH stimulačného testu u všetkých pacientov s nevysvetliteľnou lymfocytózou, eozinofíliou, hyperkalcémiou, hypoglykémiou a zvýšenou sérovou hladinou močoviny a/alebo kreatinínu (s vylúčeným renálnym zlyhaním).
Na prvom pacientovi je demonštrovaná diagnostická obtiažnosť prípadov tzv. atypického hypoadrenokorticizmu.
Táto atypia je daná tým, že dochádza iba k nedostatku glukokortikoidov, preto sú aj hladiny Na a K a ich pomer typicky v norme.
U uvedeného pacienta dokonca došlo v stave hypoglykemickej - addisonskej krízy k hypokalémii a hypernatrémii.
Zavádzajúci bol fakt, že po iniciálnej diagnostickej terapii fenbendazolom došlo k vymiznutiu melény, eozinofílie a postupne aj hypoglykémie, čo možno nepochybne považovať za potvrdenie súbežnej parazitárnej infestácie.
Chybou bolo ale nevykonanie ACTH stimulačného testu a považovanie pacienta za zdravého.
Bežný zákrok na zdanlivo zdravom psovi potom viedol k stresu a zvýšenej potrebe glukokortikoidov, čo u pacienta s Addisonovou chorobou vyústilo v akútne zhoršenie s príznakmi generalizovaných hypoglykemických kŕčov.
Pri terapii atypickej formy Addisonovej choroby postačuje podávanie kortikoidu s iba glukokortikoidným efektom (napr. prednison).
Diagnostika spontánneho CS pomocou ACTH stimulačného testu je niektorými autormi považovaná za menej spoľahlivú, a preto ju neodporúčajú, ničmenej podľa štúdií, ktoré boli publikované je PPV ACTH stimulačného testu v diagnostike CS prinajmenšom porovnateľná s LDDS testom a pomerom kortizol/kreatinín v moči.
Nepochybnou výhodou je pomerne ľahká a rýchla prevediteľnosť ACTH stimulačného testu.
Navyše je tento test jediný, ktorým overujeme rezervnú kapacitu nadobličiek, ktorá je zásadná pri monitoringu terapie spontá...
ACTH Stimulation Test Explained | Procedure, Results and Risks Explained
tags: #dexametazonovy #test #pes