Antiepileptiká: Základné informácie o liečbe epilepsie

Epilepsia alebo zrádnik (nárečovo zradkyňa, psotník, božec, padúca choroba, padúca nemoc, mrcha choroba, zlá/nedobrá/planá choroba, mrcha nemoc, zlá/ťažká nemoc, beťah, vražobník, vred, nedobrá, trochu nevhodne padúcnica[1]) je ochorenie mozgu charakterizované výskytom epileptických záchvatov. Epileptické záchvaty sú epizódy náhlej a prechodnej abnormálnej funkcie mozgovej aktivity, ktoré sa prejavujú dočasnou zmenou vedomia, vnímania, správania, hybnosti alebo citlivosti.

Epilepsia je jedno z najčastejších neurologických ochorení. Epilepsiu má celosvetovo približne 50 mil. ľudí, z toho až 80% žije v rozvojových krajinách. Príčinou vyššej incidencie v rozvojových krajinách je pravdepodobne väčšie množstvo ochorení mozgu (popôrodné poranenia, niektoré infekcie) a horšia zdravotná starostlivosť. Vo vyspelých krajinách sa ročne diagnostikuje 30 - 50 nových prípadov na 100 000 obyvateľov, v rozvojových krajinách môže byť výskyt dvoj- až trojnásobný.

Epilepsia je dávno známa choroba. Vyobrazenie sv.

Klasifikácia epileptických záchvatov

Epileptické záchvaty sa môžu prejavovať najrôznejšími spôsobmi v závislosti na mieste vzniku a šírení abnormálneho elektrického výboja do ostatných častí mozgu. V roku 2017 navrhla Medzinárodná liga proti epilepsii (The International League Against Epilepsy - ILAE) novú klasifikáciu epileptických záchvatov. Táto delí epileptické záchvaty podľa miesta ich vzniku do 3 základných skupín: 1. fokálne, 2. generalizované, 3. s neznámym začiatkom. Správne zaradenie je dôležité vzhľadom na určenie príčiny, vhodnej medikácie a možnosti epileptochirurgickej liečby. Táto klasifikácia nahradzuje predchádzajúcu medzinárodnú klasifikáciu epileptických záchvatov ICES z r. 1981.

Fokálne záchvaty

Vychádzajú z časti mozgovej kôry z jednej mozgovej hemisféry. Pre začiatok v jednej hemisfére svedčia počiatočné klinické prejavy a/alebo EEG. Predtým boli označované ako parciálne záchvaty.

• Parciálne simplexné (bez poruchy vedomia):
  • s motorickými prejavmi - lokalizácia motorických prejavov záleží na postihnutej časti mozgu.
  • so somatosenzorickými prejavmi alebo špeciálnymi senzorickými prejavmi - prejavujú sa napr. halucináciami zmyslových vnemov.
  • s psychickými príznakmi - napr. deformované pamäťové zážitky - déja vu (pocit už videného), déja vecu (pocit už zažitého), déja etendu (pocit už počutého), alebo naopak jamais vu (známa situácia je vnímaná ako nová) a analogicky jamais vécu, jamais etendu.
• Parciálne komplexné (s poruchou vedomia): Prejavujú sa automatizmami - mimovoľnými, väčšinou neprimeranými a stereotypné činnosti (napr. žuvanie, mlátenie rukami). Vedomie býva porušené.
• Fokálne záchvaty, ktoré prechádzajú do bilaterálneho (obojstranného) tonicko-klonického záchvatu (tzv. FBTCS): predtým označované ako sekundárne generalizované záchvaty, sú záchvaty začínajúce ako fokálne, pri ktorých dochádza k následnému rozšíreniu epileptickej aktivity do oboch hemisfér.

Generalizované záchvaty

Predtým boli označované ako primárne generalizované záchvaty. Pri týchto záchvatoch sa už na svojom začiatku zapájajú obe hemisféry. V prípade generalizovaných záchvatov teda nedokážeme identifikovať miesto, odkiaľ epileptické záchvaty vychádzajú. Vedomie býva porušené a prípadné motorické prejavy sú obojstranné.

• Absencie (predtým nazývané petit mal): Vznikajú náhle, dochádza k prerušeniu prebiehajúcej činnosti, pacient má strnulý pohľad a nereaguje. Stav trvá 3 sekundy až pol minúty, náhle končí. Môžu sa objaviť klonické pohyby očných viečok, úst aj iných svalových skupín, prípadne mierne oslabenie svalového tonusu (s poklesom hlavy, rúk, vzácne až pád), mierna tonická zložka alebo aj automatizmy.
• Myoklonické záchvaty: náhle, krátke kontrakcie svalov, ktoré môžu postihovať rôzne časti tela. Môžu sa opakovať v sériach alebo sa vyskytujú izolovane. Môžu byť akcentované voľným pohybom (akčný myoklonus).
• Klonické záchvaty: svalové zášklby rôznych častí tela.
• Tonicko-klonické (generalizované tonicko-klonické záchvaty - GTCS): predtým nazývané grand mal - veľký záchvat. Typicky začínajú náhlou stratou vedomia s pádom, nasleduje tonická časť (stiahnutie svalstva), ktorá prechádza do klonickej časti - zášklby celého tela vrátane tvárového a žuvacieho svalstva (pri ktorom si chorý môže pohrýzť jazyk), potom nastáva svalová hypotonia - povolenie svalov, často s odchodom moča alebo stolice. Pacient sa väčšinou preberá k vedomiu cez fázu zmätenosti, je vyčerpaný a môže mať bolesti hlavy.

Záchvaty s neznámym začiatkom

Na základe dostupných informácii nie je možné určiť, či ide o záchvaty fokálne alebo generalizované. V minulosti používaná medzinárodná klasifikácia epileptických záchvatov ICES z r. 1981.

Príčiny epilepsie

V posledných rokoch sa poznatky ohľadom príčiny epilepsie, zvlášť vďaka genetickému výskumu a moderným zobrazovacím metódam, veľmi rozširujú. V roku 2017 Medzinárodná liga proti epilepsii vydala nové odporúčania delenia epilepsii podľa príčiny, ktoré by malo nahradiť predchádzajúce rozdelenie (tzv. idiopatickej, symptomatickej a kryptogénnej epilepsie).

Genetické príčiny

Príčina epilepsie je výsledkom pôsobenia známej alebo predpokladanej genetickej poruchy. Epilepsie, u ktorých sa predpokladá genetická etiológia, sú značne rozmanité a vo väčšine prípadov sú genetické odchýlky neznáme. Jeden syndróm môže mať rozdielne genetické podklady a naopak, mutácia jedného génu môže mať rozdielne klinické prejavy. Napríklad postihnutie génu SCN1A môže mať vyjadrenie od ľahšieho klinického priebehu, tzv, GEFS+ (Generalised epilepsy and febrile seizures plus) až po klinicky ťažko prebiehajúci Dravetovej syndróm. Dôležitá je skutočnosť, že geneticky podmienené epilepsie nie sú to isté ako dedičné poruchy. Je to spôsobené tým, že genetické mutácie môžu vznikať de novo (mutáciou u daného jedinca, nezdedenou od rodiča) a títo pacienti majú negatívnu rodinnú anamnézu. Identifikácia takýchto mutácii narastá v skupine ľahkých aj ťažkých epilepsií. Túto novovzniknutú mutáciu potom môže postihnutý teoreticky odovzdať svojim deťom, ale či sa u nich prejaví, záleží na viacerých faktoroch (napr. penetrácii génu).

Štrukturálne abnormality mozgu

Prítomnosť štrukturálnej abnormality mozgovej kôry podstatne zvyšuje riziko epileptických záchvatov. Štrukturálna abnormalita môže byť získaná (napr. nádor, cievna mozgová príhoda, úraz, hypoxicko-ischemické poškodenie mozgu, infekcia) alebo vrodená malfornácia kortikálneho vývoja) - tu však epilepsia skôr súvisí s patológiou ložiska, ako s genetickou príčinou. Niektoré typy epilepsii bývajú často spojené s určitými abnormalitami. Napríklad u pacientov s epilepsiou temporálneho mozgového laloku je častý nález hipokampálnej sklerózy, u pacientov s gelastickými záchvatmi (záchvaty smiechu, často bez emočného doprovodu) bývajú časté hypotalamické hamartómy.

Metabolické poruchy

Niektoré choroby, ktoré spôsobujú poruchu metabolizmu, alebo metabolizmus ovplyvňujúce sa môžu okrem iného prejaviť epilepsiou - napr. porfýria, aminoacidúria, pyridoxin-dependentné záchvaty. Väčšina týchto chorôb má genetický podklad, ale niektoré môžu byť získané, napríklad chýbanie kyseliny listovej (vitamín B9).

Autoimunitné ochorenia

Niektoré typy autoimunitných zápalov postihujú centrálny nervový systém, čo sa prejavuje epilepsiou. Počet takýchto prípadov vzrastá s dostupnosťou diagnostických metód. Príkladom je encefalitída s protilátkami proti NMDA receptorom alebo anti-LG1 limbická encefalitída.

Infekcie

Infekcia je celosvetovo najbežnejšia príčina epilepsie, ktorá je tu následkom infekciou spôsobených funkčných a štrukturálnych zmien v mozgu. Hlavným pôvodcom získanej epilepsie v rozvojových krajinách je parazitárne ochorenie neurocysticerkóza. Ďalšími infekčnými ochoreniami, ktoré dokázateľne spôsobujú epilepsiu, sú infekcia HIV, malária, tuberkulózna meningitída, subakútna sklerotizujúca panencefalitída, mozgová toxoplazmóza a vrodené infekcie vírusom Zika alebo cytomegalovírusom. Tieto infekcie niekedy majú aj korelát v štrukturálnych zmenách mozgu. Niektoré prípady epilepsie vznikajú až s odstupom času po prekonaní infekcie.

Diagnostika epilepsie

Diagnostika epileptických záchvatov je založená na klinickom obraze a podrobnej anamnéze od pacienta aj svedkov záchvatov. Je množstvo chorôb, ktoré môžu napodobňovať epileptický záchvat. Pre správnu liečbu je potrebné správne určiť, že sa jedná o epileptický záchvat, nasledovne stanoviť jeho typ , príčinu a prípadne aj daný epileptický syndróm. Je potrebné hlavne u dospelých pacientov pri pátraní po príčine epilepsie.

Zobrazovacie metódy

Základnými metódami sú nukleárna magnetická rezonancia (MRI) a počítačová tomografia (CT), v súčasnosti sa uprednostňuje magnetická rezonancia. CT vyšetrenie je vzhľadom k vyššej dostupnosti a rýchlosti nezastupiteľné pri akútnych stavoch. Štrukturálne zmeny mozgu, nachádzané u epileptikov môžu byť rozmanité - pozápalové, poúrazové, zmeny po cievnej mozgovej príhode, nádory mozgu.

Elektroencefalografia (EEG)

EEG vyšetrením sa získava záznam (elektroencefalogram) normálnej aj abnormálnej elektrickej aktivity mozgu. Niektoré abnormality sú nešpecifické a môžu sa vyskytnúť aj u zdravých jedincov alebo u pacientov s iným ochorením mozgu, ako epilepsia (napr. cievna mozgová príhoda, úraz, demencia). Druhým typom abnormalít sú epileptiformné abnormality (tiež boli nazývané špecifické alebo hyperfunkčné), ktoré sú spojené s výskytom epilepsii. Rutinný EEG záznam trvá väčšinou 20 - 30 minút a bežne sa v ňom používajú aktivačné metódy (fotostimulácia, hyperventilácia), ktoré zvyšujú šancu na záchyt abnormalít. Ďalšou aktivačnou metódou je zaznamenávanie EEG pri zaspávaní a spánku alebo spánková deprivácia.

Video-EEG monitoring

Je to metóda súčasného dlhodobejšieho (niekoľko dní až týždňov) snímania EEG aktivity a súčasne stavu pacienta pomocou videokamery. Využíva sa hlavne u nejasných prípadov, keď pacient nereaguje predpokladaným spôsobom na antiepileptickú medikáciu, v prípadoch, kedy nie je jasné, či sa jedná o epilepsiu a na určenie typu záchvatu či odhalenie epileptického ložiska.

Liečba epilepsie

Cieľom liečby epilepsie je kompenzácia záchvatov bez neprijateľných účinkov liečby a optimálna kvalita života. Odstránenie predmetov, o ktoré by sa mohol chorý počas záchvatu poraniť. Nebrániť zášklbom alebo tonickým kŕčom. Nebrániť automatizmom, ak neohrozujú pacienta alebo okolie. Zistiť, či ide o pacienta s už liečenou epilepsiou.

Prvá pomoc pri epileptickom záchvate

Pri prvom epileptickom záchvate je dôležité zachovať pokoj. Odstráňte z okolia pacienta nebezpečné predmety. Uvoľnite mu odev okolo krku. Podložte mu hlavu, aby sa predišlo poraneniu. Nebráňte zášklbom ani tonickým kŕčom. Nezasúvajte nič do úst pacienta. Po skončení záchvatu uložte pacienta do stabilizovanej polohy, aby sa predišlo vdýchnutiu zvratkov. Sledujte dýchanie. Ak záchvat trvá dlhšie ako 5 minút, alebo ak nasleduje ďalší záchvat bez toho, aby pacient nadobudol vedomie, je potrebné okamžite privolať lekársku pomoc.

Status epilepticus

Liečbu v nemocnici vyžaduje aj status epilepticus (záchvat, trvajúci viac než 30 minút, alebo prerušované záchvaty záchvaty, trvajúce viac než 30 minút, medzi ktorými pacient nenadobudne vedomie). Delí sa na konvulzívny (parciálny a generalizovaný) a nekonvulzívny. Refraktérny status epilepticus sa definuje ako nereagujúci na antikonvulzíva a vyžaduje aplikáciu celkovej anestézie.

Nefarmakologická liečba

Mnoho pacientov trpiacich epilepsiou kladie ako prvú otázku v ambulancii, či je možné nahradiť „chémiu“ tj. napr. či je možná liečba epilepsie inými postupmi a doporučeniami. Odpoveď nie je jednoduchá, no súčasťou každej antiepileptickej liečby (hoci je to málo zdôrazňované) je práve tá iná, tzv. nefarmakologická liečba. V prvom rade je nutné spomenúť životosprávu - zákaz alkoholu (absolútny!), pravidelný spánok a taktiež vyhýbanie sa špecifickým provokačným faktorom. U pacientov s poruchami spánku (mnohokrát nesúvisiacimi s epilepsiou) je nutné pátrať po ich príčinách a tieto príčiny odstraňovať. Pacient môže mať napr. poruchu dýchania v spánku a mnohokrát za noc sa dostať do bdelého stavu s následným záchvatom. Pacienti s epilepsiou by nikdy nemali pracovať v nočných zmenách, a mali by sa vyhýbať nárazovým dlhodobým prácam s nedostatkom či nepravidelnosťou spánku. Ak nie je možné sa celkom takýmto obdobiam vyhnúť, je nutné ich aspoň minimalizovať, alebo pracovať takýmto spôsobom len v období stabilizovaného stavu a nie napr. počas akútneho stresu. U pacientov s častými záchvatmi (najmä tzv. generalizovanými) je nutné preventívne upraviť podmienky v okolitom prostredí (v byte, na pracovisku) tak, aby nedochádzalo pri pádoch resp. pri záchvate k poraneniam, čiže predmety v blízkosti pacienta by nemali byť ostré alebo rozbitné (napr. v kuchyni a pri varení používať bezpečné spotrebiče (napr. namiesto sklenených nádob používať plastové). Vhodné je tiež zvážiť použitie špeciálnych pomôcok, napríklad mobilný telefón alebo núdzový vysielač (napr. v rámci zabezpečovacieho systému domu alebo bytu je možné využiť i tzv. „panic button“ tj. nosiť pri sebe základnú informáciu o ochorení a kontakty na blízke osoby (ideálne najmä u rizikových pacientov tzv..

Farmakologická liečba

Cieľom liečby je eliminácia faktorov, provokujúcich epileptické záchvaty a odstránenie rizikových situácii. Medzi provokačné faktory patrí napr. spánková deprivácia, fotostimulácia (vystavenie intenzívnemu blikajúcemu svetlu), nadmerný konzum alkoholu, nadmerné fyzické alebo psychické zaťaženie. Vnímavosť voči provokačným faktorom je individuálna, napr. len 5% pacientov s epilepsiou má fotosenzitívnu epilepsiu. Eliminácia rizikových situácii znamená vyhnúť sa prostrediu a aktivitám, pri ktorých by prípadný epileptický záchvat mohol viesť k vážnemu ublíženiu sebe alebo iným (práca vo výškach, s nechránenými točivými nástrojmi, vedenie motorového vozidla).

Antiepileptiká (lieky proti epilepsii) potlačujú výskyt epileptických záchvatov, ale nevyliečia príčinu epilepsie ani nezabránia jej rozvoju po rôznych inzultoch mozgu. Vo všeobecnosti je liečba indikovaná (odôvodnená) v prípade, že riziko opakovania záchvatu a jeho možné negatívne dôsledky prevažujú nad rizikami nežiadúcich účinkov liečby. V praxi sa liečba nasadzuje po dvoch alebo viacerých jasných epileptických záchvatoch. Výnimkou môžu byť záchvaty s veľmi dlhým časovým rozostupom alebo provokované záchvaty, u ktorých špecifická liečba alebo eliminácia provokujúcej aktivity môže byť dostatočná (napríklad nadužívania alkoholu alebo fotozenzitivizujúceho podnetu). Liečba nie je potrebná ani v prípade niektorých neškodných detských syndrómov (napr. benígna rolandická epilepsia).

Liečba býva zahajovaná monoterapiou (teda použitím jedného lieku), ktorá je väčšinou nasadzovaná v pomaly sa zvyšujúcej dávke do dosiahnutia optimálnej dávky. Týmto spôsobom sa dá zabrániť niektorým nežiadúcim účinkom lieku a zvýšiť toleranciu liečby. Vo všeobecnosti platí, že v prípade trvania záchvatov sa zvyšuje dávka až do najvyššej tolerovanej. Alternatívna monoterapia sa volí v prípade nežiadúcich účinkov alebo slabom efekte pôvodného lieku. V prípade dobrej tolerancie prvého zvoleného lieku je možné zvážiť pridanie ďalšieho antiepileptiká. Kombinácia viacerých liekov zvyšuje riziko nežiadúcich účinkov a liekových interakcii, ale pri správnej voľbe môže byť účinnejšia, ako monoterapia.

Niektoré odporúčania pre voľbu antiepileptík (podľa publikácie Slovenské odporúčania diagnostiky a liečby epilepsie, návrh, r. 2017):

Nežiadúce účinky antiepileptík

Existuje len málo liekov, ktoré nemajú žiadne nežiadúce účinky. Tieto účinky však obvykle nepredstavujú žiadne zdravotné alebo iné riziko, v niektorých prípadoch však môžu byť dosť výrazné a spôsobiť nutnosť výmeny preparátu alebo úpravy dávkovania. Taktiež sa môže stať, že pri dostatočnom zmiernení prejavov epilepsie sa nežiadúce účinky síce neprejavia v plnej miere, ale sú prítomné a pacient sa musí rozhodnúť, či ich dokáže akceptovať (napr. občasná žalúdočná nevoľnosť alebo svrbenie) alebo sú takého charakteru, že liek je nutné okamžite vysadiť resp. vymeniť za iný (napr. pri nežiadúcej a nezvládnuteľnej ospalosti alebo pri útlme kostnej drene).

Typy nežiaducich účinkov:

• Typ A (závislé na dávke): väčšina antiepileptík ovplyvňuje funkciu nervového systému ako kogníciu (väčšinou spomalenie, porucha pamäti), ďalej spôsobujú závraty, ospalosť, zmeny spánku, vyvolávajú ataxiu, poruchy vidienia a tras. Vedú tiež ku zmenám telesnej hmotnosti, či už k nárastu (valproát, vigabatrin) či k úbytku (topiramát, zonisamid).
• Typ C (teratogénne): prisudzované najmä valproátu, zahŕňajú zvlášť poškodenie tvorby neurálnej trubice typu spina bifida.

Liekové interakcie

Interakciou antiepileptík navzájom alebo ich interakciou s inými liečivami môže byť účinnosť látok významne znížená, prípadne zvýšená toxicita. Väčšina interakcií spôsobená ovplyvnením na úrovni pečeňového metabolizmu. Zvlášť silné induktory môžu ovplyvniť biotransformáciu a znížiť hladinu i účinnosť iných antiepileptík a liekov (napr. fenytoín, karbamazepín, fenobarbital). Silnými inhibitormi sú valproát alebo stiripentol.

Inhibitory karboanhydrázy (topiramát, zonisamid, sultiam, acetazolamid) znižujú renálnu exkreciu citrátu a zvyšujú pH moču. Môžu spôsobiť hyperchloremiu, metabolickú acidózu so zvýšeným rizikom nefrolitiázy, osteomalaciu a obmedzenie rastu u detí.

Antiepileptiká a tehotenstvo

Epilepsia nie je v žiadnom prípade kontraindikácia tehotenstva, avšak závažným nežiadúcim účinkom niektorých antiepileptík je teratogenita. Fenytoín, karbamazepín, valproát a fenobarbital sú preukázanými teratogénmi. Tieto lieky nenasadzujeme ženám v produktívnom veku, nie je, ak to nie je nevyhnutné.

Ukončenie liečby

Ukončenie liečby zvažujeme najskôr po 3 rokoch bez záchvatu pri EEG bez špecifických EP grafoelementov, pomaly klesáme s dávkou (riziko rebound fenoménu!). Náhle ukončenie liečby antiepileptikami je veľkým rizikom. Znamená náhlu stratu kontroly nad epilepsiou a môže vyvolať status epilepticus.

Refraktérna epilepsia

Jedná sa o pacientov, u ktorých zlyhali dve adekvátne zvolené antiepileptiká v monoterapii alebo kombinácii v maximálnych tolerovaných dávkach. Rezistencia na liečbu antiepileptikami sa objavuje až u 30 % pacientov v odborných centrách. Vysvetlenie môže byť niekoľko, napr. zmeny cieľovej štruktúry neurónov či zvýšená expresia transportérov. Následne dochádza k zníženiu koncentrácie antiepileptík v tesnej blízkosti ovplyvňovanej štruktúry. Vhodné je tiež niekedy zvážiť, či sa nejedná o nesprávne stanovenú diagnózu. Títo pacienti môžu byť za určitých podmienok indikovaní k chirurgickej liečbe.

Farmakologická liečba začína tzv. monoterapiou (jedným preparátom), a podľa efektu či naopak „neefektu“ sa najskôr zvyšuje dávka, alebo mení liek za iný, resp. pridáva sa druhý či tretí liek súčasne s prvým liekom - úspešnosť tohto postupu závisí veľmi od spolupráce s pacientom a jeho okolím, od podrobného popisu napr. zmeny charakteru epileptických záchvatov, stavu pacienta (ospalosť, agitovanosť, únava, kožné zmeny apod.) až po spoluprácu v presnom dávkovaní v stanovenom čase a napr. osobitnú opatrnosť je nutné venovať liečbe napr. náhle vysadenie liekov napr.

tags: #antiepileptika #zacina #pes