Sarkómy predstavujú rôznorodú skupinu zhoubných nádorů vycházejících z vazivové tkáně. Vznikají z buněk, které se za normálních okolností diferencují ve svalovou nebo tukovou tkáň, vazivo, kost nebo chrupavku. Sarkomy měkkých tkání (ve srovnání s karcinomy jako nejčastějšími druhy rakoviny různých orgánů, které vznikají ze žlázových buněk) se vyskytují raritně a představují asi 0,70 % všech zhoubných nádorových onemocnění.
Nádory mäkkých tkanív predstavujú relatívne širokú skupinu nádorových ochorení, ktoré vznikajú z buniek tzv. mäkkých tkanív (svaly, väzivo, tuk, cievy, nervové tkanivo). K vzniku nádoru dochádza v dôsledku zmien v genetickej výbave pôvodne zdravých buniek. Zhubné nádory mäkkých tkanív sa súhrnne označujú ako sarkómy a existuje približne 70 rôznych podtypov, z ktorých každý môže mať viac alebo menej odlišné správanie a prognózu a v prípade pokročilých nádorov môžu rozlične reagovať na liečbu.
Sarkóm je zriedkavý rakovinový nádor, ktorý sa vyvíja v ľudskom tele alebo mäkkom tkanive. Spojivové tkanivo zahŕňa tukové bunky, krvné cievy, tkanivá a nervy obklopujúce ľudské kosti a kĺby. Výrazne sa líši od bežných karcinómov. Sarkóm je malígny, čo znamená, že sa môže šíriť do okolitých zdravých orgánov a tkanív. Môže viesť k deštrukcii kostí alebo tkaniva. Ak sa začne vyvíjať v cievach a dostane sa do krvného obehu, môže sa rýchlo šíriť.
Sarkómy mäkkých tkanív (SMT) sú zriedkavé, biologicky pestré nádory vychádzajúce zo svalov, šliach, tukového a väzivového tkaniva, fascií či ciev. Napriek nízkej incidencii vyžadujú vysoko špecializovanú diagnostiku a liečbu v centrách so skúseným multidisciplinárnym tímom.
Pretože ide o nádorové onemocnění raritní, které se navíc může vyskytnout kdekoliv v organismu, méně se na ně při prvních příznacích myslí a zdravotnická pracoviště mají s jejich diagnostikou a léčbou málo zkušeností.
Príznaky rakoviny mäkkých tkanív
Príznakom môže byť zduření alebo bulka hmatná kdekoli na těle, ve svalech či v podkoží. Častá bývá i úrazová anamnéza, která může vést k podcenění příznaků a oddálení správné diagnózy. Někdy naopak úraz upozorní na bouli dosud neevidovanou. Jasná příčinná souvislost mezi úrazem a následným vznikem nádoru však prokázána nikdy nebyla.
V primárnej praxi vidíte „neškodnú hrčku“, položte si tri základné otázky: rastie? je hlboko? meria viac ako 5 cm? Ak áno na ktorúkoľvek z nich, ide o „ varovnú červenú vlajku“ a pacienta treba promptne odoslať na vyšetrenia. Doplnkové varovné znaky sú bolesť, recidíva po predchádzajúcej „banálnej“ exstirpácii, fixácia k okoliu či nejasný „hematóm“, ktorý pretrváva alebo sa zväčšuje.
Všeobecne platí, že pretrváva-li zduření alebo otok viac než 4-6 týždňov, a to aj po predchádzajúcom úraze, či ešte narastá, je potrebné podrobné vyšetrenie. Rovnako tak, dôjde-li ku vzniku zlomeniny bez zjavných dôvodov, napr.
Podezřelé z růstu sarkomu je každé místní zduření či bulka kdekoli na těle, které trvá aspoň 4 týdny a případně dále narůstá, vždy je zapotřebí konzultovat lékaře. Podezřelé je také rychlé zvětšování objemu břicha či hmatné zduření nebo trvalejší tlakové bolesti v břiše, pánvi či hrudníku.
Na končetinách může dojít k omezení funkce kloubu. V lokalizaci břišní či hrudní může být prvním příznakem až tlak nádorové masy na sousední orgány, který může vést ke vzniku nespecifických příznaků - např. k bolestem zad, břicha, dušnosti či k obstrukčním obtížím.
Dráždivý kašel s příměsí krve může být prvním projevem již metastatického onemocnění.
Pretrvávajúca bolesť kostí: Pri kostných sarkómoch je najčastejším príznakom pretrvávajúca bolesť kostí, ktorá sa môže zhoršiť v noci alebo pri aktivite.
Keď sa telesné bunky začnú nekontrolovateľne množiť, časom sa stanú rakovinovými. Anatómia tela je zložitá; akákoľvek bunka v ktorejkoľvek časti tela sa môže stať rakovinovou a ovplyvniť okolité zdravé bunky a tkanivá. Z tohto dôvodu je dôležité poradiť sa s lekárom hneď, ako spozorujete akékoľvek príznaky.
Sarkómy v počiatočných štádiách často rastú potichu, čo môže sťažiť ich detekciu. Ak sa sarkóm mäkkého tkaniva vyvíja v žalúdku, nemusí byť spozorovaný, kým sa svojou veľkosťou nedotýka iných štruktúr. Ďalším možným príznakom je zablokovanie čriev. To nastane, ak sarkóm rastie v žalúdku. Nádor tlačí príliš tvrdo na črevá a zabraňuje tomu, aby sa jedlo pohybovalo ľahko.
V prípade pozitivity nálezu na malígny nádor mäkkého tkaniva je lepším vyšetrením MRI, ktoré určí lokalizáciu a presné ohraničenie lézie.
Sarkómy sú vždy závažným onemocněním. Ohrožují nemocné především místním nezvládnutelným prorůstáním do okolních struktur a orgánů. Některé se mohou šířit krevní (méně často lymfatickou) cestou do vzdálených orgánů zejména do plic, kostí i dalších orgánů.
Diagnostika sarkómu mäkkých tkanív
Každé podezřelé ložisko je třeba vyšetřit orientačně ultrazvukem, následně pak počítačovou tomografií nebo magnetickou resonancí (dle lokalizace). Prakticky vždy je možno odebrat z nádoru cíleně tkáňový vzorek silnou (core-cut) jehlou pod kontrolou pohmatem, ultrazvukem nebo CT a k vlastní léčbě se pak přistupuje až při znalosti přesnější mikroskopické diagnózy.
Poradie je dôležité: najprv zobrazovanie, potom cielená biopsia, a až následne terapia - optimálne v rámci multidisciplinárneho tímu.
Zobrazovanie
Ultrazvuk (USG) je vhodný prvý krok pri povrchových masách: odlíši cystické/solídne lézie a nasmeruje ďalšie kroky. Pri akejkoľvek neistote alebo podozrivom náleze musí nasledovať MRI.
Magnetická rezonancia (MRI) postihnutej oblasti je metódou voľby pre lokálne zobrazenie rozsahu nádoru, vzťahu k fasciám, neurovaskulárnym štruktúram a pre plánovanie resekcie a biopsie (ideálne s kontrastom).
CT hrudníka (príp. celotelové CT) je štandard pre staging metastáz, keďže pľúca sú najčastejšou lokalitou hematogénneho šírenia SMT. PET/CT sa využíva selektívne.
CT (počítačová tomografia): CT vyšetrenie využíva röntgenové lúče na vytvorenie prierezových snímok.
Zobrazovanie lokality: najmä MRI postihnutej oblasti na presné zmeranie nádoru a vzťahy k svalom, fasciám a nervovo-cievnym zväzkom.
Biopsia
Core-needle (tru-cut) biopsia vedená zobrazovaním je preferovaná a mala by sa vykonať v centre, ktoré bude pacienta operovať - tak, aby dráha biopsie bola zahrnutá v plánovanom resekčnom bloku. Viaceré odbery z viability odlišných zón zvyšujú diagnostickú výťažnosť.
Biopsia (definitívny test): Biopsia je jediný spôsob, ako definitívne diagnostikovať sarkóm. Malá vzorka nádoru sa odoberie a odošle do laboratória na vyšetrenie patológom, lekárom špecializovaným na diagnostiku chorôb.
Biopsia jadrovej ihly: Na extrakciu malého jadra tkaniva z nádoru sa používa dutá ihla. Dôrazne sa odporúča, aby sa biopsia vykonala v špecializovanom onkologickom centre s tímom so skúsenosťami v liečbe sarkómov.
Excisná biopsia má miesto len pri malých povrchových léziách s nízkym podozrením; náhodné exstirpácie treba obmedziť.
Počítačová tomografia alebo magnetická rezonancia (podľa lokalizácie) sú nevyhnutné na zistenie rozsahu nádoru a jeho vzťahu k okolitým štruktúram.
Následne treba podstúpiť dôkladné vyšetrenie, aby lekár skontroloval celkové zdravie. Ďalej bude lekár skúmať polohu nádoru pomocou zobrazovacích vyšetrení, ako je jednoduché röntgenové snímanie alebo CT vyšetrenie.
Histopatológia a staging
Grading (napr. FNCLCC), podtypizácia a, kde je to indikované, molekulové testovanie (translokácie, mutácie) definujú prognózu a môžu určiť špecifickú liečbu. Konečný staging kombinuje lokálny rozsah (T), uzlinový status (N - u SMT zriedkavý) a prítomnosť metastáz (M).
Staging je proces, ktorým lekári určia rozsah nádoru v tele - teda ako je veľký, či prerastá do okolitých štruktúr a či sa rozšíril do lymfatických uzlín alebo do vzdialených orgánov.
Staging hrudníka: CT pľúc (pľúca sú najčastejšie miesto metastáz pri SMT). Podľa potreby aj ďalšie vyšetrenia (CT brucha/panvy, zriedkavejšie PET/CT).
Patológia: výsledok biopsie potvrdí typ nádoru a jeho grading (stupeň biologickej agresivity).
Používa sa systém TNM: T (tumor) - veľkosť/rozsah primárneho nádoru, N (nodes) - postihnutie uzlín (pri SMT skôr zriedkavé), M (metastases) - prítomnosť vzdialených metastáz.
Pri sarkómoch sa do výsledného štádia I-IV často započítava aj grade (G1-G3) z patológie.
Staging určuje prognózu, pomáha zvoliť optimálnu liečbu (iba operácia vs. operácia + rádioterapia/chemoterapia) a nastavuje sledovanie po liečbe.
Liečba sarkómov mäkkých tkanív
V zásadě platí, že rozsah a charakter výkonu je třeba dopředu naplánovat. Navíc u některých typů sarkomů se na počátku podává i chemoterapie (typickým příkladem je Ewingův sarkom měkkých tkání). U lokálně pokročilých nádorů je také v některých případech vhodná předoperační chemoterapie v kombinaci s ozařováním, nebo se indikuje ozařování samostatně s následnou operací.
Základem léčby je radikální chirurgické odstranění nádoru v celkové anestezii. Operační výkon je samozřejmě tím rozsáhlejší, čím později pacient přichází. Je třeba operaci provést v bezpečných hranicích mimo nádor a mikroskopicky ověřit okraje resekátu všemi směry, zda již neobsahují nádorové buňky. To může být obtížné zejména u nitrobřišních sarkomů, kde nejsou výjimkou nádory o váze několika kilogramů.
U některých nádorů trupu a především končetin se pooperačně (někdy i předoperačně) provádí také léčba zářením. Cílem je zlepšení lokální kontroly, snížení rizika vzniku recidivy v místě.
V některých vhodných případech a na specializovaných pracovištích lze provádět také tzv. intersticiální brachyradioterapií, kdy již při operaci jsou do lůžka nádoru zaváděny geometricky pravidelně rozmístěné drény a do nich jsou afterloadingovou technikou po několik pooperačních dnů zaváděny zářiče. Tím se dosáhne vyšší účinnosti přímo v okolí původního nádorového ložiska.
Systémová léčba s použitím cytostatik není (vyjma některých subtypů) u sarkomů předoperačně či pooperačně standardně podávána. Jako již zmíněno výše, dle recentních klinických dat je nyní doporučována u vybrané skupiny pacientů (u pokročilých vysoce maligních nádorů s předpokladem 10letého přežití pod 60% a s předpokládanou chemosenzitivitou, a to lépe předoperačně). V každém případě podání pooperační chemoterapie nenahradí radikalitu chirurgického výkonu. U nízce maligních sarkomů po radikální resekci a s předpokladem 10letého přežití nad 60 % podání adjuvantní (pooperační) chemoterapie benefit neprokázalo. Systémová léčba má svoje místo samostatně či v kombinaci s ozařováním tam, kde chirurgické řešení není možné. V ojedinělých případech se zvažuje i perfuze (promytí) končetiny horkými cytostatiky. Systémová léčba se rovněž používá v léčbě metastatického onemocnění.
Chirurgický zákrok je základom liečby sarkómu. Operácia šetriaca končatiny: Pri sarkómoch v rukách alebo nohách je to najbežnejší prístup. Chirurg odstráni nádor a zároveň zachová končatinu. Amputácia: V zriedkavých prípadoch, ak je nádor veľmi veľký, prenikol do životne dôležitých nervov alebo ciev alebo ho nemožno úplne odstrániť, môže byť potrebná amputácia.
Chemoterapia: Chemoterapia využíva silné lieky na ničenie rakovinových buniek v tele. Hoci nie je účinná pri všetkých typoch sarkómov, často sa používa pri sarkómoch vysokého stupňa, najmä ak sa rozšírili.
Cielená terapia: Tieto lieky fungujú tak, že sa zameriavajú na špecifické zmeny v rakovinových bunkách, ktoré im pomáhajú rásť a šíriť sa.
Imunoterapia: Ide o novšiu formu liečby, ktorá pomáha pacientovmu vlastnému imunitnému systému rozpoznať a zničiť rakovinové bunky.
Rádioterapia využíva vysokoenergetické röntgenové lúče alebo častice na ničenie rakovinových buniek.
Protónová terapia je vysoko pokročilá forma ožarovania, ktorá namiesto röntgenového žiarenia využíva protónové lúče. Na rozdiel od röntgenového žiarenia, ktoré ukladá energiu pozdĺž celej svojej dráhy, je možné protóny presne zamerať tak, aby dodávali vysokú dávku žiarenia priamo do nádoru.
V prípade primárne rozsiahlých, lokálne pokročilých sarkómov alebo pri recidívach je možné využiť liečbu pomocou hypertermickej končatinovej perfúzie v kombinácii s cytostatikom alebo TNF-a. Principiálne sa končatiny premývajú pomocou prístroja pre mimotelový krvný obeh, ktorý ohrieva krv na teplotu 40-42 °C a tá následne prúdi v krvnom riečisku končatiny asi 1 hodinu. Efekt metódy spočívá v tom, že zvýšená teplota cirkulujúcej krvi poškodzuje deliace sa bunky, spomaľuje či zastavuje ich delenie a následne môže viesť aj k ich odumretiu.
Neoadjuvantná RT (typicky ~50 Gy) môže zmenšiť nádor a zlepšiť resekabilitu; prináša vyššie riziko akútnej rany, ale nižšiu neskorú rigiditu. Adjuvantná RT (zvyčajne 60-66 Gy) znižuje riziko lokálnej recidívy pri vysokorizikových nádoroch, tesných okrajoch alebo hlbokých veľkých léziách.
Doxorubicín ± ifosfamid je štandardom v palliatívnom nastavení; v neoadjuvancii/adjuvancii sa chemoterapia zvažuje u vybraných vysoko rizikových pacientov (veľké, hlboké, G2-3), pričom benefity treba vážiť voči toxicite; rozhodnutie patrí MDT.
Špecifické podtypy môžu profitovať z cielenej liečby (napr. pazopanib, trabektedín, eribulín) v druhých a ďalších líniách; GIST je zvláštna entita so štandardom imatinibom, ale spravidla sa vedie podľa vlastných smerníc.
Počiatočný liečebný prístup pri sarkóme mäkkých tkanív
Čo nepatrí do praxe
„Rýchle vybratie hrčky“ bez MRI/biopsie.
Biopsia mimo centra, ktoré nebude vedieť zohľadniť jej kanál v resekcii.
Onkologická liečba bez potvrdeného podtypu a gradingu.
Tieto chyby sú spojené s vyšším rizikom lokálnej recidívy a re-operácií.
Bez predchozího histologického vyšetření je dle současných doporučení přípustná excise pouze povrchově uložené léze do max. velikosti 5 cm. Jakákoliv masa uložená v hloubce (bez ohledu na velikost) či větší než 5 cm na povrchu těla vyžaduje nejprve histologické vyšetření, tedy odběr malého vzorku k vyšetření patologem. Tzv. „hups“ operace, tedy bez znalosti biologické povahy nádoru, a tedy i bez přesného naplánování chirurgického výkonu, s následnou dodatečnou „reakcí“ na mikroskopický nález je nevhodnou volbou a další osud pacienta může ovlivnit zcela zásadně. Chirurgický výkon není v těchto případech obvykle dostatečně radikální. I po následné reoperaci zvyšuje riziko vzniku recidivy nádoru i jeho šíření.
Rehabilitácia a sledovanie
Po končatinových zákrokoch má časná fyzioterapia zásadný význam pre obnovenie rozsahu pohybu, sily a chôdze. Edukácia o starostlivosti o ranu, znakoch serómu/infekcie a prevencii jazvovej kontraktúry patrí k štandardu. Pri RT sledujeme kožnú reakciu, neskôr fibrózu a stuhnutosť; pri väčších resekciách podľa potreby dopĺňame protetiku/ortézy.
Sledovanie má dve ciele: včas zachytiť lokálnu recidívu a pľúcne metastázy. Intervaly závisia od rizika (veľkosť, hĺbka, grade, okraj, podtyp). Bežne sa odporúča:
- Každé 3-4 mesiace počas 2-3 rokov,
- potom každých 6 mesiacov do 5 rokov,
- následne ročné kontroly do 10 rokov u vybraných pacientov.
Lokálne zobrazenie (USG/MRI) podľa lokality a typu resekcie; CT hrudníka podľa rizika, pri vysokom riziku pravidelne. Presný protokol nech určí centrum podľa aktuálnych smerníc a podtypu.
Včasné odoslanie do špecializovaného tímu zvyšuje šancu na kuratívnu resekciu s funkčným zachovaním končatiny a znižuje riziko re-operácií.
Zhrnutie článku o sarkómoch mäkkých tkanív
Kľúčové posolstvo: každý nádor mäkkých tkanív, ktorý rastie, je hlboký alebo väčší ako 5 cm, treba považovať za potenciálny sarkóm mäkkých tkanív a riešiť ho v centre s MDT. Optimálna cesta je: MRI → core-needle biopsia → onkochirurgia s negatívnym okrajom ± rádioterapia/chemoterapia → rehabilitácia a rizikovo prispôsobené sledovanie. Včasné odoslanie je rozhodujúce.