Paralýza hrtanu u psov patrí medzi relatívne časté neurologické ochorenia, najmä u geriatrických jedincov a u brachycefalických plemien. Príčiny sú rôzne - od vrodených a traumatických až po onkologické, endokrinologické a iatrogenné faktory, pričom najčastejšou príčinou je idiopatická obrna laryngu u starých psov. Získaná forma môže sprevádzať aj polyneuropatiu, myopatiu alebo neoplázie.
Typickými príznakmi paralýzy hrtanu sú aerofágia, stridor, inšpirovaná dyspnoe a zhoršená tolerancia k fyzickej námahe, často sprevádzané zmenou hlasu a kašľom. V ťažších štádiách môže dôjsť k hypertermii, cyanóze, častým záchvatom kašľa až duseniu. Diagnostické vyšetrenia zahŕňajú laryngoskopiu (často doplnenú o komplexné klinické vyšetrenie), rentgeny krku a hrudníka, hematologické a biochemické testy, bronchoskopiu s broncho-alveolárnou lavážou a prípadne elektromyografiu laryngeálnych svalov.
Prehľad diagnostických a liečebných prístupov
- Diagnostika: laryngoskopické vyšetrenie s posúdením pohyblivosti hrtanových chrupaviek, doplnené o celkové klinické vyšetrenie, vyšetrenia hrudníka, krvný obraz a biochemické ukazovatele.
- Konzervatívna liečba: v niektorých prípadoch môže pomôcť kĺudný režim, vhodná diéta a zvlášť opatrná starostlivosť o dýchanie, ak je stav niekoľko menej závažný. U brachycefalických psov môže byť dôležitá aj redukcia rizikových faktorov súvisiacich s ich syndrómom.
- Chirurgická liečba: dominantnou a často najefektívnejšou metódou je lateralizácia arytenoidnej chrupavky. V literatúre sú popísané rôzne varianty tejto operácie a skúsenosti autorov ukazujú, že najvhodnejšou býva metóda z laterálneho prístupu so rozrušením kriko-arytenoidného kĺbu a zavedením fixačného stehu cez facetu cartilago arytenoidea na jednej strane a cez kaudálnu tretinu cartilago cricoidea na strane druhej. Výsledky ukazujú dobrú ventilačnú funkciu a relatívne nízke pooperačné komplikácie.
Popis testedovaných variantov operácie lateralizácie arytenoidných chrupaviek
- Varianta 1: unilateralna lateralizácia z laterálneho prístupu s rozrušením kriko-arytenoidného spojenia a zavedením fixačného stehu uchyteného za proc. muscularis cart. arytenoidea a cart. thyroidea. Počas operácie sa larynx rotuje, čím sa otvorí oblasť hlasivkového kruhu. Pooperačná kontrola a uzávery ran sú štandardné.
- Varianta 2: podobná varianta 1, ale s iným uchytením fixačného stehu a po uzavretí rany je čelová poloha pacienta upravená na sternálnu s výrazne otvorenými čelistami; pri laryngoskopickej kontrole sa identifikujú hlasivkové väzy a asistent aplikuje ich odstránenie.
- Varianta 3: ako varianta 1, avšak fixačný steh je vedený cez kloubnú facetu cart. arytenoidea a cart. arytenoidea; odlišnosť spočíva v ukotvení stehu a mieste prechodu po klinickej kontrole.
- Varianta 4: podobná varianta 1, ale steh vedený cez facetu arytenoidnej chrupavky a cez kaudálnu tretinu cart. cricoidea; väčší dôraz na robustnosť fixácie a znižovanie rizika odlomenia stehu.
- Varianta 5: bilaterálna lateralizácia z mediálneho prístupu so zorinou fixácie na každej strane, pričom krok vedie cez facetu cart. arytenoidea a cart. arytenoidea; táto varianta bola zvažovaná u pacientov v kritickom stave.
Podrobnosti anestézie a pooperačnej starostlivosti sú vo výsledkoch uvedené nasledovne: pacienti boli uvedení do anestézie podľa protokolov s použitím kombinácií anestetík (napr. ketamín s xylazínom a inými látkami) a udržiavaní vo veľmi mäkkej anestézii. Operatívny prístup zahŕňal liečbu laryngoskopia a vizualizáciu hrtanu, po ktorej nasledovala disekcia a zavedenie fixačného stehu. Pooperačný management zahŕňal podávanie kortikosteroidov, analgetík a antibiotík, monitorovanie dýchania a v prípade potreby tracheostomiu.
Hodnotenie úspešnosti a pooperačných komplikácií
Hodnotenie bolo vykonávané na každom pacientskom prípade na škále 1-5 (1 = žiadne/mierne obtiaže, 5 = fatálne komplikácie). Komplikácie boli sledované v troch časových okách: do 24 hodín po zákroku, 1-30 dní po zákroku a nad 1 mesiac po operácii.
3 pacienti. U psa s brachycefalickým syndrómom došlo k edému HCD a dočasnému zhoršeniu dýchania; u jedného psa došlo po 16 dňoch ku eutanázii na požiadanie majiteľa. U ďalších dvoch pacientov došlo k dočasným problémom s dýchaním a polykaním; u jedného pacienta došlo k recidiventným aspiráciám. 2 pacienti s brachycefalickým syndrómom; doplnenie o excíziu hlasiviek zvyšovalo rímu glotis a dýchanie, avšak s významnými pooperačnými komplikáciami (edém, dyspnó, krvácanie). Jeden pacient zomrel šest hodín po zákroku napriek intenzívnej starostlivosti. 3 pacienti; pooperačný edém HCD a dyspnoe. Všetci pacienti bez významných komplikácií prepustení domov druhý deň po operácii; v dlhodobejšom sledovaní ostal niektorý pacient s pretrvávajajúcim stridorom a kašľom. 7 pacientov; väčšina mala iba mierne pooperačné komplikácie (kašeľ, bolestivé prehĺtanie). U jedného pacienta došlo ku ťažkej pneumónii a u druhého k úhynu 14 hodín po operácii napriek intenzívnej starostlivosti; u ďalších dvoch bola diagnostikovaná hypotyreóza alebo periferná neuropatia, čo komplikuje pooperačný proces. 1 pacient, stav s hypotyreózou a veľmi zložitým pooperačným priebehom; hospitalizácia a následné sledovanie pre komplikácie.
Vyhodnotenie výsledkov ukazuje, že podľa skúseností autorov je variant 4 najvhodnejší z hľadiska viacerých faktorov: dobre realizovateľný, s lepšou fixáciou a s menšími poškodeniami laryngu, čo vedie k rýchlejšiemu a spoľahlivejšiemu odstráneniu dýchacích obtíží. Varianty 1 a 3 sú považované za menej vhodné; varianty 2 a 5 sú hodnotené ako menej efektívne a rizikové.
Diskusia dopĺňa, že paralýza hrtanu vzniká najmä poškodením inervácie laryngeálnych svalov, ktorá zabezpečuje abdukciu a addukciu arytenoidných chrupaviek a hlasivkových väzov počas respiračného cyklu. Najčastejšou príčinou je získaná idiopatická obrna laryngu u starých psov; môžu však byť prítomné aj ďalšie stavy ako brachycefalický syndróm, hypotyreóza či periferná neuropatia. Diagnostické a terapeutické prístupy sa často líšia podľa skupiny pacientov a comorbídností.
Optokinetic Stripes (Right to Left) for Head Roll Exercises to Treat Mal de Debarquement Syndrome
Okrem chirurgických metód existujú aj preventívne a podpôtotné opatrenia na znižovanie rizík a zlepšenie kvality života psov s alebo rizikom paralýzy hrtanu. Dôležité je včasné rozpoznanie príznakov - stridor, inšpirovaná dyspnoe a zhoršená tolerancia k pohybu - a komplexné diagnostické vyšetrenia pod vedením veterinárneho špecialistu.
| Varianta | Hlavný prístup | Hlavné výhody | Hlavné riziká |
|---|---|---|---|
| Varianta 1 | Unilaterálna lateralizácia z laterálneho prístupu | Dobrá realizovateľnosť, dobré výsledky | Odlomenie fixačného stehu, komplikácie v praxi |
| Varianta 4 | Unilaterálna/ bilaterálna lateralizácia s fixáciou na facetu arytenoidea a kaudálnej tretine cricoidea | Rýchlejšia fixácia, menej poškodenia tkáně | Potenciálne komplikácie zahŕňajú aj dýchacie problémy, potreba tracheotomie |
| Varianta 5 | Bilaterálna medialna prístup | Potenciálne silnejšia ventilačná funkcia | Komplikácie a technické nároky; skúsenosti sú obmedzené |
Najdôležitejšie poznámky pre prax sú tieto: výber varianty sa musí riadiť stavom pacienta, comorbidity a skúsenosťou operatéra. Pozitívne výsledky sú najpravdepodobnejšie pri variante 4, avšak potrebuje zručnosť a opatrnosť pri fixácii a kontrole, aby sa znížilo riziko poškodenia laryngových štruktúr. Pri variante 1 je fixácia cez proc. muscularis krehká a náchylná na odlomenie; fixácia cez cart. thyroidea môže zložiť operáciu a vyžaduje ďalšie zásahy. Všeobecne platí, že diagnostika a liečba paralýzy hrtanu vyžaduje individuálny prístup a interdisciplinárnu spoluprácu s vedením veterinárneho špecialistu na anestéziu, neuroveternu a chirurgiu.