Pes equinovarus bilat: Komplexný sprievodca diagnózou a liečbou

Pes equinovarus, ľudovo známy ako konská noha alebo vtočená noha, je jednou z najčastejších vrodených deformít pohybového aparátu u detí. Táto diagnóza, ktorá sa prejavuje nesprávnym postavením chodidla už od narodenia, si vyžaduje včasné rozpoznanie a dôslednú liečbu na zabezpečenie správnej funkcie dolných končatín a predchádzanie dlhodobým komplikáciám. V tomto článku sa ponoríme do hĺbky problematiky pes equinovarus, od jeho charakteristík a príčin až po moderné liečebné postupy a prognózu.

Čo je Pes Equinovarus?

Pes equinovarus je vrodená deformita dolnej končatiny, pri ktorej dochádza k nesprávnemu postaveniu chodidla. Ochorenie sa prejavuje tým, že chodidlo je otočené dovnútra a nadol, pričom pacienti majú obmedzenú pohyblivosť členkového kĺbu. Noha je nepohyblivá, smeruje nadol a rotuje dovnútra. Vyzerá veľmi nezvyčajne, pretože kosti, svaly, šľachy a väzy sa zle vyvinuli. Táto deformita vzniká počas druhého trimestra tehotenstva. Pes equinovarus popísal už v minulosti Hipokrates. V tomto období sú zmienky o prvých liečebných pokusoch. Pes equinovarus, známy aj ako konská noha, je vrodená deformita dolnej končatiny, ktorá postihuje novorodencov. Ide o stav, pri ktorom je chodidlo otočené dovnútra a nadol, čo obmedzuje pohyblivosť členkového kĺbu. Pes equinovarus, ľudovo nazývaná vtočená konská noha je najčastejšou vrodenou deformitou pohybového systému u detí. Porucha je viditeľná už hneď po narodení. Má charakteristické prejavy a chodidlo je úplne deformované. Pes equinovarus congenitus (PEC, talipes equinovarus, angl. clubfoot, nem. Klumpfuss) je najčastejšia nepolohová vrodená vada nohy (1:1000). Talipes Equinovarus (TEV) je zriedkavá vrodená chyba, ktorá postihuje chodidlo dieťaťa a spôsobuje jeho skrútenie dovnútra. Môže postihnúť jednu alebo obe nohy a môže deťom sťažiť normálnu chôdzu.

Príčiny vzniku

Presná príčina vzniku tejto vady nie je ešte dodnes úplne objasnená. Ide o výsledok nefyziologického vývoja svalov, šliach a kostí počas vnútromaternicového vývoja. Existuje viacero teórii vzniku. Jedna z nich je tzv. mechanická teória, ktorá hovorí o úzkych pomeroch v maternici. To znamená, že plod nemá dostatok miesta na vývin v maternici. Iní autori si myslia, že pes equinovarus vzniká na podklade deformít kostí, ktoré tvoria chodidlo. Ďalšia teória hovorí o zlom cievnom zásobení kostí. Dá sa povedať, že je mnoho faktorov, ktoré sa podieľajú na vzniku tejto vady. Stále prebiehajú rôzne výskumy, ktoré sa snažia objasnit príčinu. Príčiny tohto ochorenia nie sú úplne známe, ale predpokladá sa, že ide o kombináciu genetických a environmentálnych faktorov. U niektorých detí sa pes equinovarus vyskytuje izolovane, zatiaľ čo u iných môže byť súčasťou komplexnejších syndrómov alebo neurologických porúch, ako je napríklad spinálna muskulárna atrofia. Keď jeden z rodičov sa sám narodil s konskou nohou, pravdepodobnosť, že dieťa zdedí túto vadu, leží medzi 3 až 4 %. Vzhľadom na to, že ide o vrodený defekt, genetika hrá hlavnú úlohu pri vzniku tohto stavu.

Výskyt

Pes equinovarus sa vyskytuje približne u 1 z 1 000 novorodencov. Ochorenie sa vyskytuje častejšie u chlapcov ako dievčatá, pričom chlapci sú postihnutí dvakrát častejšie ako dievčatá. Objavuje sa približne u jedného novorodenca z 1000 a niekedy je vada aj na obidvoch nožičkách. Vyšší výskyt je zaznamenaný v rodinách, kde sa táto deformita vyskytla. Doteraz však nebol objavený gén, ktorý je zodpovedný za túto vývojovú vadu. Výskyt je asi 3 : 1000 pôrodov, pričom chlapci sú postihnutí 2 - krát častejšie ako dievčatá. Najúspešnejšou metódou pri liečbe tejto diagnózy je “Ponsetiho metóda“, dosahuje až 90% úspešnosť. Príčina vzniku golfovej nohy je neznáma. Môže sa jednať o problém vo vývoji nohy v prvom trimestri tehotenstva. Väčšinou sa medzi 16. a 18. týždňom tehotenstva tento problém rozpozná pri ultrazvuku. S liečbou je potrebné začať čím skôr. Výskyt tohoto ochorenia je v pomere asi 3 : 1000 pôrodov, pričom chlapci sú postihnutí 2 - krát častejšie ako dievčatá. Konská noha môže byť jednostranné alebo obojstranné postihnutie.

Delenie

Pes equinovarus sa delí na:

• primárny pes equinovarus - nevie sa presná príčina vzniku
• sekundárny pes equinovarus - deformita nohy vzniká pri inom základnom ochorení

Vzhľadom na liečebné postupy sa pes equinovarus delí na:

• polohový typ - tento typ poruchy sa dá vyriešiť sadrovaním
• rigídny typ (pravý) - tu je potrebné operačné riešenie
• ako súčasť iných vrodených ochorení - pri týchto typoch porúch sa využívajú špeciálne operačné techniky

Prejavy a Symptómy

Všetky kosti nohy a chrupky sú deformované a sú v abnormálnom postavení, sú pevne fixované v neprirodzenej polohe. Oblasť prstov a stredná časť chodidla je otočená smerom dovnútra. Ak sú teda postihnuté obidve nožičky, tak obidve sú vytočené do vnútra a prsty smerujú oproti sebe. Kĺby na chodidle môžu byť úplne tuhé alebo je v nich zachovaná ešte hybnosť. Podľa stuhnutia kĺbov sa potom určuje liečebný postup. Medzi charakteristické príznaky konskej nohy patrí:

• Achillova šľacha je skrátená, vďaka čomu je päta vysoko a noha je spadnutá.
• Päta je sklonená do vnútra.
• Chrbát chodidla je vytočený do vonka.
• Prsty nohy smerujú do vnútra.
• Noha je nepohyblivá, smeruje nadol a rotuje dovnútra.
• Dĺžka nôh: Noha môže byť o niečo kratšia.
• Neschopnosť normálne chodiť: Krútenie v členku vášho dieťaťa mu nemusí dovoliť chodiť po chodidle.

Diagnostika

Diagnóza sa zvyčajne stanovuje už pri narodení na základe klinického vyšetrenia. V niektorých prípadoch môže byť deformita identifikovaná aj prenatálne ultrazvukovým vyšetrením. Pri diagnostike sa hodnotí rozsah deformity, pohyblivosť kĺbov a prítomnosť ďalších ortopedických alebo neurologických abnormalít. Po prvýkrát sa môže ochorenie diagnostikovať počas ultrazvuku, kde si lekár všimne zlú polohu nožičiek. I vďaka tomu je potom možná včasnejšia príprava na prvé kroky v liečbe, ktoré sú mimoriadne dôležité. Vzhľadom na klinické prejavy sa dá pes equinovarus potvrdiť počas tehotenstva na ultrazvuku, nedá sa však popísať charakter vady a stupeň poškodenia chodidla. Pomocou RTG sa zhodnotí postihnutie nožičky pred liečbou, niekedy je však veľmi ťažké posúdiť chodidlo z RTG snímku. Váš lekár môže diagnostikovať stav na základe vizuálneho vyšetrenia po narodení.

Liečba

Liečba pes equinovarus je nevyhnutná na zabezpečenie správnej funkcie chodidla a predchádzanie dlhodobým komplikáciám, ako sú poruchy chôdze alebo bolesti. Liečba konskej nohy závisí najmä od stupňa deformity a od veku pacienta. Liečba sa vždy začína pomocou konzervatívnych techník. Po ich zlyhaní prichádzajú na rad operačné techniky. V miernych prípadoch môže strečing pomôcť pri manipulácii a zarovnaní chodidiel vášho dieťaťa. Neexistujú žiadne preventívne opatrenia na predchádzanie tomuto stavu, keďže ide o vrodené postihnutie. Talipes equinovarus je zriedkavý vrodený stav a sám od seba nezmizne. Na zvládnutie tohto stavu je potrebné správne lekárske ošetrenie. Ak sa mu venuje náležitá starostlivosť, vaše dieťa bude chodiť a normálne behať ako ostatné deti.

Konzervatívna Liečba

Konzervatívna, teda neoperačná liečba spočíva v sadrovaní postihnutej nohy a formovaní nohy do normálneho postavenia. Táto liečba sa tiež nazýva technika Ponsetiho sadrovania. Zlatým štandardom v terapii je Ponsetiho metóda, ktorá zahŕňa postupné manipulácie a sadrovanie nohy, pričom sa postupne koriguje nesprávne postavenie. Ponsetiho metóda sa zakladá na dokonalých znalostiach funkcie a anatómie nohy a odpovede svalov a väzov na korigujúce opatrenia. Ošetrenie treba začať v prvých dvoch týždňoch života. Primár detskej ortopédie v Speisingu vo Viedni doc. Radler sa už roky venuje sadrovaniu Ponsetiho metódou. Bol v USA žiakom priamo Dr. Ponsetiho a dá sa povedať že pokračuje v jeho šľapajách. Ide o sadrovanie ktorému predchádza špeciálna manipulácia s chodidlom. Takto pripravenú nožičku ľahšie dostane do správnej polohy, teda vbočené chodidlo smeruje presne opačne von. V takejto polohe ho zasadrujú a pravidelne v týždenných intervaloch presadrujú. Už po 2-3 sadrovaniach sú viditeľné výsledky.

Fázy Konzervatívnej Liečby

Konzervatívna liečba sa delí na dve fázy:

• Redresná fáza: Liečba sa zahajuje hneď po narodení, najlepšie je začať do troch týždňov po narodení, pretože všetky šľachy sú v tomto období poddajné a ľahko sa dajú predĺžiť. Novorodenec je na začiatku konzervatívnej liečby prijatý aj s maminkou na ortopedické oddelenie. Lekári bábätku naložia sadrový obväz a upravujú tak postavenie nožičky. Každých 48 hodín sa mení sadrový obväz, pri výmene sadry sa vždy o malý kúsok posunie poloha nožičky. Sadrový obväz je až po koleno. Po desiatich týždňoch sa sadrový obväz mení každý týždeň. Sadrovať sa nemôže nikdy násilným spôsobom, preto redresná fáza vyžaduje veľmi veľa trpezlivosti.
• Retenčná fáza: Ak sa po troch mesiacoch sadrovania docieli správna poloha nožičky, pokračuje sa stále v sadrovaní v intervaloch 2-3 týždne. Sadrovanie musí trvať dostatočne dlho, aby sa postavenie nožičky udržalo a aby bol ďalší rast chodidla u detí nekomplikovaný. Sadrovanie môže trvať aj 7 mesiacov.

Po úspešnej korekcii je potrebné dlhodobé nosenie dlahy, aby sa zabránilo recidíve deformity. Keď sa vada úplne napraví, dieťa nosí plastové dlahy, ktoré siahajú nad koleno. Dlahy sa ponechávajú dovtedy, pokiaľ dieťa začne chodiť. Ako náhle začne dieťa chodiť, dlahy sa ponechávajú počas denného a nočného spánku do 2-3 rokov. Rodičia s dieťaťom musia počas nosenia plastovej dlahy neustále cvičiť. Správne vyliečená deformita nevyžaduje nosenie ortopedickej obuvi. Lekár pravidelne sleduje dieťa do 14 - 16 veku.

Operačná Liečba

Druhá liečba je operačná. Tá rieši väčšinou už ťažké, rezistentné deformity, ktoré sa nepodarilo vyliečiť sadrovaním. Taktiež sa robia operácie u starších pacientov alebo pri zanedbaných prípadoch, ktoré už nie je možné liečiť sadrovaním. U závažnejších prípadov, alebo ak konzervatívna liečba nie je účinná, môže byť potrebná chirurgická intervencia na uvoľnenie skrátených šliach a väzov. Nie každý typ vady sa dá vyriešiť iba sadrovaním, často je nutná kombinácia sadrovania a operačnej techniky. Typ operácie a načasovanie zákroku závisí od typu poruchy a od veku dieťaťa. Cieľom operácií je dosiahnutie takmer normálneho postavenia tvaru nožičky a dostatočná pohyblivosť v kĺboch.

Prehľad Operačných Výkonov Podľa Veku

• 3 - 6 mesiacov: V tomto období sa najčastejšie predlžuje Achillova šľacha, ktorá je pri tejto poruche skrátená. Po operácii sa nosia 6 týždňov sadrové dlahy.
• 6 mesiacov - 3 roky: V tomto období sa pri operácií väčšinou pretnú všetky šľachy, uvoľnia sa tak šľachy. Je to technicky veľmi náročná operácia, po operácii sa pomocou sadry fixuje noha v plastových dlahách, tak ako pri konzervatívnej liečbe.
• 3 - 7 rokov: U týchto detí sú prítomné poruchy tvaru kostí, pri neliečených deformitách alebo po neúspešnej operácii sa robí opäť kompletné uvoľnenie šliach a taktiež sa uvoľňujú aj povrchové obaly svalov.
• 7 - 10 rokov: Deti v tomto veku majú úplne deformované a stiahnuté šľachy, ktoré sa ani operačne nedajú uvoľniť, vada sa preto nedá úplne odstrániť. Operačný postup je individuálny, ide o náročný operačný výkon, ktorý zasahuje do štruktúry kostí.
• Nad 10 rokov: Operačné metódy sú vyberané individuálne podľa typu poruchy a podľa, do tejto skupiny patria deti, u ktorých sa nevydarili predchádzajúce operácie. Terapia je v tomto období veľmi náročná.

Prognóza

Pri správnej a dôslednej liečbe sa u 90% postihnutých detí dosiahnu uspokojivé výsledky. Za uspokojivý výsledok sa označuje schopnosť dieťaťa stúpiť celou plochou chodidla na podložku. Rodičov treba upozorniť, že noha však zostáva natrvalo kratšia. Ďalším prognostickým faktorom je dlhodobé pravidelné cvičenie a stimulácia chodidla. V priebehu rastu chodidla môže kedykoľvek dôjsť k recidíve vady, preto sú nutné pravidelné návštevy u lekára do 16. rokov života. Nie. Klubová noha nie je smrteľný alebo život ohrozujúci zdravotný stav. Nie. Vo väčšine prípadov je korekcia talipes equinovarus trvalá a nedochádza k relapsu.

Občianske Združenie PECKA

Občianske združenie PECKA vzniklo ako prirodzené vyústenie po stovkách príspevkov v internetovej diskusii, kde existoval „hlad“ po informáciách týkajúcich sa ochorenia Pes equinovarus congenitus (PEC). Cieľom združenia je predovšetkým informovať rodičov novorodencov, ktorí sú zrazu postavení pred diagnózu, ktorá im väčšinou nič nehovorí. Každý hľadá rady skúsených rodín, informácie o možnostiach a formách liečby, rôznych pracoviskách u nás aj v zahraničí. Ďalšou veľmi významnou úlohou združenia je možnosť zbierať 2% z dane na pokrytie nákladov liečby v zahraničí, kúpeľnú liečbu a rehabilitácie. Stále viac rodičov vyhľadáva odbornú starostlivosť vo Viedni, kde pôsobí odborník doc. Radler. Práve vďaka činnosti OZ PECKA sa veľmi veľa detí dostalo do jeho rúk včas a boli tak uchránení pred dlhodobým sádrovaním s neuspokojivými výsledkami. Často prvý kontakt rodiča s OZ PECKA je za účelom získania referencií na lekárov.

tags: #pes #equinovarus #bilat